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Formulario de Historial de Pacientes

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Por favor escriba los números donde podamos comunicarnos con usted:

  • HISTORIA DEL PACIENTE

  • Ha sido diagnosticado con:
  • Glaucoma
  • Cataratas
  • Alergias
  • Migrañas
  • Ambliopia
  • Siente cualquiera de los siguientes:
  • Ojos Llorosos o con picazón
  • Ojos Secos
  • Doble Visión
  • Flotadores o Manchas
  • Destellos de Luz
  • ¿Ha experimentado dificultades con cualquiera de los siguientes síntomas o enfermedades?
  • Gastrointestinal
  • Nervios
  • Oídos / Nariz / Garganta
  • Musculoesqueléticos
  • Cardiovascular
  • Sangre / linfático
  • Presión Alta
  • Tiroides
  • Respiratorio
  • Enfermedades de la Piel
  • Diabetes
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • HISTORIA FAMILIAR

  • Glaucoma
  • Cataratas
  • Degeneración Macular
  • Ceguera
  • Diabetes
  • Desprendimiento de Retina
  • Ambliopia
  • Presión Alta
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY

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